Регистрационный номер_____

Директору ГБПОУ РД
«Профессионально-педагогический колледж
имени З.Н.Батырмурзаева»
Сулейманову М.С.
от_____________________________________________________
(ФИО абитуриента)

Фамилия_______________________________
Имя___________________________________
Отчество_______________________________
Дата рождения__________________________
Место рождения________________________
Проживающего(ей) по адресу: ____________
_______________________________________
Телефон_______________________________

Гражданство _______________________
Документ, удостоверяющий личность
__________________________________
Серия__________номер______________
Кем и когда выдан__________________
__________________________________
__________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу допустить меня к участию в конкурсе для поступления в колледж по
специальности ______________________________________________________
направление, профессия/специальность,

форма ____________________________ срок обучения ______________________
очная, заочная

на места, финансируемые из республиканского бюджета
с оплатой стоимости обучения
В общежитии:

нуждаюсь
не нуждаюсь.

О себе дополнительно сообщаю:
Окончил (а) ___________________________________________ в ________ году
(наименование образовательного учреждения)

Документ об образовании ______________________________________________
(наименование документа об образовании: аттестат, диплом)

Серия _____ № _________________ выдан ________________________________
(дата выдачи)

Средний балл _______ документа государственного образца об образовании
Иностранный язык____________________________________________________
Национальность _______________________________
Социальный статус ____________________________
(инвалид, сирота)

Прошу засчитать в качестве конкурсных показателей:
№
п/п
1
2

Название предмета

Показатели
ЕГЭ

О

П

ЕГЭ - единый государственный экзамен, О - олимпиада, К -конкурс, П - похвальный лист (грамота)

К

С Уставом колледжа, Лицензией на право ведения образовательной
деятельности, Свидетельством о государственной аккредитации и приложениями к
ним, Правилами приема в колледж ознакомлен (а) ______________________
подпись

Среднее профессиональное образование получаю: впервые / повторно
(подчеркнуть)

Даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение,
обновление, изменение) использование, уничтожение образовательным
учреждением вышеуказанных персональных данных в целях зачисления в
образовательное учреждение в соответствии с требованиями Федерального закона
от 27.07.2006 №152 «О персональных данных» ____________________________
подпись

С датой предоставления подлинника документа об образовании ознакомлен
(а)________________
подпись

Дата предоставления оригинала документа государственного образца об
образовании «_____» _______________202____г.
Технический секретарь приемной комиссии__________________________
подпись

«____» ______________ 202_____г.
Зачислен приказом №______ от «___» ___________202____г.
Ответственный секретарь приемной комиссии ______________________
подпись

«_____» _____________202___г.

Подпись _______________